Однажды мне пришло в голову рассказать о мифах, иллюзиях и предрассудках вокруг пневмопрессинга. Но когда мне предложили взять эту тему для выступления, я задумался: ведь мифы рождаются от многих размышлений. А пневмопрессинг узкоспециальный предмет, в чьих бы это головах он мог порождать «мифы»? Но бывают настоящие недоразумения, разделяемые людьми, которые знакомы с пневмопрессингом издали, бегло и по слухам. Случаются заблуждения у бывалых и начинающих пациентов. Бывают некорректные представления у профессионалов. Наконец, я и сам вынашиваю сомнительные предположения, рожденные загадками практики и молчанием теории.
В мае 2011 года в Брюсселе на ежегодной встрече Международного компрессионного клуба была представлена серия материалов под названием «Догмы и полемика в компрессионной терапии». Там прозвучали, например, такие вещи:
- На поверхностные вены компрессия якобы влияет больше, чем на глубокие – утверждение было сочтено спорным, с тех пор уточнили, что оно справедливо только при некоторых условиях.
- Чем сильнее сжатие, тем якобы лучше эффект в лечении лимфедемы – было показано, что по достижении определенного уровня давления (я бы сказал, среднего) его дальнейший рост на эффективность терапии не влияет.
- Липедема компрессией якобы не лечится – на самом деле позитивный эффект есть и сегодня это общеизвестно.
- Лежачим больным нужны якобы именно эластические чулки – нет, низкоэластический бандаж или пневмопрессинг более эффективны; теоретики до сих пор так говорят, хотя реализуется это не строго.
- Окклюзия артерий якобы абсолютное противопоказание для компрессии – оказалось, что именно пневмопрессинг применять не только можно, но и полезно; сегодня большинство европейских стран не считают его обязательным для лечения ишемии, хотя в Великобритании такая рекомендация сохраняется.
Да, со времен этого доклада прошло больше десяти лет, и многие свежие и острые тогда заявления так крепко вошли в практику, что их былая полемичность уже не ощущается.
Кроме того, состояние знаний о пневмопрессинге у нас и на Западе сейчас несколько различается, поэтому мифы могут не совпадать. Вновь сошлюсь на материалы Международного компрессионного клуба. В 2015 году в Бари была представлена серия докладов о забытых, недооцененных и не признанных показаниях к компрессионной терапии. В их числе рассматривались воспаление (васкулиты, рожа, целлюлит), микседема и сахарный диабет, ожоги и рубцы, некоторые редкие виды язв нижних конечностей и синдром беспокойных ног. В украинской практике, напротив, пневмопрессинг давно и широко используется в лечении диабета (почти классика), воспалений сосудов и структур опорно-двигательного аппарата, для послеожоговой реабилитации.
Но это за границей. А с чем можно столкнуться в Киеве?
Миф 1. Пневмопрессинг это популярная (малоизвестная) процедура
Звучать могут оба варианта, и трудно сказать, какое утверждение ближе правде. В одном только Киеве электронная карта на запрос “прессотерапия” (выше говорилось, что это аналог пневмопрессинга) выдает более 1200 точек. Вместе с тем, по моей оценке, за все годы независимости в стране существовало всего порядка 150-300 медицинских объектов – от НИИ до частнопрактикующих врачей – применявших пневмокомпрессионную терапию. В начале 2014 года опытных, высококлассных прессотерапевтов в Украине было около 20 человек, причем половина из них практиковали в столице.
Миф 2. Какаяразница, пневмопрессинг везде одинаковый
Технология пневмопрессинга состоит из:
- врача, который исследует пациента и даёт назначение,
- спектра программ (методики), целесообразных и допустимых для данного пациента,
- пневмокомпрессионного аппарата, на котором выполняется процедура.
Представьте, что врач – музыкант, методика – ноты, а аппарат – инструмент. Ростропович, играющий сюиту на виолончели это, очевидно, не полный аналог Армстронга, поющего спиричуэлс. Хотя всё это музыка.
Были случаи, когда при одном и том же аппарате, с одним и тем же врачебным назначением процедура по-разному оценивалась одним и тем же пациентом в зависимости от того, какая медсестра её проводила. На консилиуме типичны ситуации, когда одному и тому же пациенту разные врачи предлагают под один и тот же пневмокомпрессионный аппарат разные программы. Процесс пневмокомпрессионной терапии многокомпонентный и изменение в любом звене может сказываться и на субъективном, и на объективном результате.
Миф 3. Пневмопрессинг = лимфодренаж
Если мы запросим научные публикации о пневмопрессинге в базе данных PubMed, статистика за последние годы будет такой. На первом месте (42% статей) вопросы методики и теории; на втором месте (25% статей) применение пневмопрессинга для предотвращения тромбоза вен (ещё 6% другая венозная патология). Только на третьем месте мы найдём его как стимулятор оттока лимфы, только 8% статей упоминают пневмопрессинг как лимфодренаж.
В сфере косметологии и SPA пневмопрессинг используется для улучшения тонуса кожи, уменьшения отёчности и ощущений усталости, тяжести в ногах, в комплексных программах похудения и уменьшения явлений липодистрофии («целлюлита»). Для решения таких задач воздействие фокусируется на межклеточной тканевой жидкости, и методика соответствующим образом оптимизируется: массажная волна медленная, с большой компрессией. Бытовые аппараты могут упрощаться до 3-4 больших камер на всю конечность. Характерны манжеты в виде штанов, жилетов, исключающие функциональную асимметрию в теле клиента.
В медицинском же контексте чаще приходится работать не со свободной жидкостью, а с лимфатическими и кровеносными сосудами. Здесь не нужно принудительно перемещать спонтанно накопившуюся жидкость, она заранее обеспечена путями оттока и притока. Поэтому сжатие тканей может быть легким и коротким, а бег массажной волны быстрым. Такой режим – не матричный, а сосудистый – типичен для медицинского пневмопрессинга, он обеспечивает не только противоотечный и лимфодренажный, но и противоишемический, противотромбозный, тонизирующий эффект, а впоследствии и некоторые другие, необходимые для специальных лечебных задач.
Таким образом, лимфодренаж это один из элементов пневмопрессинга, важный, но не основной.
Миф 4. Противопоказано то, противопоказано сё
Воззрения на противопоказания это, конечно, здоровые предосторожности, а не мифы. Но в контексте нынешней беседы можно привести несколько историй из нашей практики.
В амбулатории мы говорили пациентам, перенесшим инсульт, вводить пневмопрессинг в программу реабилитации не ранее 30 суток после события. Завершившееся в 2015 году британское исследование CLOTS 3 показало, в частности, безопасность применения пневмопрессинга пациентам с геморрагическим инсультом, начиная с первых часов после события (фактически ещё до уточнения диагноза).
К слову, бывают опасения, можно ли усугубить кровотечение процедурой пневмопрессинга? Оказывается, нельзя. А можно ли проводить процедуры на фоне инфекционного заболевания? Вероятно, да, при адекватной фармакотерапии, но пока известны лишь отдельные случаи, хотя и с разными возбудителями. При роже можно. При ранах, язвах, ожоге, пересадке кожи? Можно. При сахарном диабете? Да. При нарушениях чувствительности? Можно. При атеросклерозе? Да. При сухой гангрене можно. С кардиостимулятором можно. При гемодиализе можно. При гипертоническом кризе можно. Можно работать с новорожденными, с беременными, со столетними старцами и с людьми в коме. Можно массировать против направления оттока лимфы и венозной крови. И да, давление в манжете может быть сколь угодно высоким, это ничего не значит само по себе.
Последние данные позволяют (пока с осторожностью) говорить о допустимости проведения процедур при имеющихся флеботромбозе или злокачественном онкозаболевании.
Да, это нередко ограничения, даже значительные. Отдельный разговор целесообразность. Но если нужно, то можно.
Миф 5. Пять сеансов, и ты как новенький!
Пневмопрессинг фокусируется на метаболизме и регуляции. Обычно расстройства обмена и регуляции связаны с историей развития болезни, но редко напрямую обусловливают симптоматику. Иногда, чтобы значимо помочь, пневмопрессинг нужно применять месяцами или годами. Это образ жизни, а не лечение.
Я думаю, панацея это гены и образ жизни. Или их замещение экзогенными химическими соединениями, фармпрепаратами. Пневмопрессинг способен лишь восполнять дефицит некоторых элементов здорового образа жизни: компенсировать недостаток движения, перцепции, сна, и, может быть, кислорода и воды. Собственные энергозатраты человека пойдут уже на реакцию на заданный стимул, функциональные перестройки в автономной регуляции. Скорость выздоровления основана на естественной скорости физиологических процессов, заложенной природой. Пневмопрессинг лишь придает ускорение биомеханическим, а затем и биохимическим процессам, раза примерно в полтора-два.
Иногда этого достаточно, чтобы изменить чью-то жизнь, но это бывает редко и едва ли зависит от врача.
Миф 6. Пневмопрессинг – локальная процедура
Окажется ли воздействие местным или общим, конечно, зависит от методики и от того, какой именно эффект оценивают. Но важно подчеркнуть, что генерализованное воздействие для пневмопрессинга не только возможно в принципе, но даже может считаться основным. Эксперименты показали, что при проведении процедуры на ногах меняется кровенаполнение капилляров пальцев рук (Безпалый, 1999), растет количество кислорода в крови сонных артерий (Kwak, 2011). В целом ряде публикаций описаны изменения сердечной деятельности во время процедур пневмопрессинга на конечностях. Известны рефлекторные реакции, в том числе отражающиеся на активности коры головного мозга. Всё это позволяет при индивидуальной необходимости оказывать щадящее воздействие, проводя механическую работу вдали от места поражения.
Миф 7. Это довольно сложно, но очень просто…
Методику пневмопрессинга можно свести к четырем программам, выбор которых описывается двумя правилами. И освоить это всё за минуту.
Со второстепенными параметрами программ станет двадцать-тридцать, но принципиально это будут вариации исходных четырех.
В картах пациентов можно видеть, что при всем разнообразии жалоб, возраста и телосложения паттерны назначений однотипны. Я знакомлюсь с пациентом и через минуту назначаю ему то же, что и десяткам тех, кто был до него и будет после.
Но за эту минуту уникальные данные пациента обрабатываются уникальным мышлением врача. Это вдвойне уникальная причинно-следственная сеть, текстовое изложение которой даже в простом случае заняло бы лист, а основные правила её построения я однажды изложил на двадцати страницах. Двадцать страниц правил, ребята.
В 2019 году при освоении технологии пневмопрессинга лицами с медицинским образованием базовая индивидуальная программа стажировки занимала 6-8 часов. В середине прошлого десятилетия аналогичная стажировка предполагала 40 часов (минимум 10 часов теории).
В общем, всё зависит от того, на каком уровне вы хотите владеть методом. А безответные вопросы всегда найдутся. Пневмопрессинг из них, в основном, и состоит.