Примхи тиску у пневмокомпресійній терапії
Епізод І. Що корисно знати про тиск?
Голоси в лікувальному залі:
– А що дає сильніший тиск?
– Більший ефект.
– Жміть сильніше!
Багатьом подобається потужний масаж. Часто просять посилити стискання, інтуїтивно прислухаючись до відчуття комфорту. Чи є в цьому сенс?
Отже, відчуття викликаються нервовими закінченнями – пропріорецепторами. Такі рецептори є в шкірі, м’язах, зв’язках, але їх нема в судинах. Тому при роботі з судинами ви можете відчути лише тепло, пульсацію чи поколювання. А те найприємніше відчуття, що вабить до себе, спричинене розслабленням м’язів, що відбувається найкраще при повільному і сильному пневматичному масажі.
Звісно, не можна масажувати м’язи, оминаючи при цьому судини. Але суть в тому, що, прагнучи збільшити тиск, ви прагнете перейти з «судинного» пневмопресингу на «м’язовий». І це корисно, але це не завжди те, на що розраховував ваш лікар.
Тиск у пневмопресингу – лікувальний фактор, що має свій сенс і свою дозу. У найзагальнішому вигляді тиск визначає, на які саме структури і на якій глибині ми впливаємо. Його підгонка по відчуттях вимагає досвіду і може бути небезпечною. Однак суб’єктивні відчуття завжди враховуються і в окремих випадках дають лікарю важливий орієнтир.
Епізод ІІ. Битва тисків
Лімфедема є загальновідомим, давнім показанням до пневмопресингу. І надзвичайно вибагливим.
Давайте застосуєм сильний тиск – судини зімкнуться і не зможуть забирати воду, зате сама міжклітинна рідина тіктиме міжтканинними просторами в ділянки, де здоровий дренаж збережений, і згодом розійдеться звідти природним шляхом.
Чим сильніше тиснеш, тим більше води піде, тим швидший і вражаючий буде ефект. Тож не дивно, що ця тактика була дуже поширена світом, якщо не сказати – переважала.
І була б проблема вирішена, якби набряк складався з води. Але є там і білок, який не встигає піти за водою і згодом не тільки тягне свіжу рідину з судин, викликаючи рецидив набряку, а й перероджується в рубцеву тканину. Утворюється вже невиліковне ускладнення: фібредема.
Вперше це довели в 80-х роках. І потроху стали переходити до делікатної тактики. Все більше голосів в Європі, в США, в Ізраїлі звучало на підтримку нової парадоксальної думки. Виявляється, лімфедема, «єдине захворювання, що вимагає сильної компресії», насправді її не вимагає.
Щоправда, за низького тиску міжклітинна рідина якщо і піде з ураженої ділянки, на це знадобляться місяці. Годі й думати лікувати лімфедему в стаціонарі, навіть в амбулаторії не зручно. Мало йтися про тривалу домашню терапію, але ж пристрої для неї з’явилися лише 20 років потому.
Зате низький тиск поліпшить венозний відтік і, якщо щастиме, відновить тонус і скоротливість судинних стінок. З’являється можливість «завести» судини, відродити природний відтік лімфи, наскільки це можливо у конкретного пацієнта.
Але це лише в умовах довгострокової терапії вдома… або компромісів. І тактика сильних тисків залишилася в арсеналі. Сьогодні її дотримуються тільки в Польщі. До честі польських прихильників сильних тисків зазначу, що їм вдалося виконати ряд витончених експериментів, пояснивши дію сильного тиску. Завдяки цим роботам старовинна тактика навіть претендує на реванш.
Ймовірно, обидва підходи мають право на життя.
- Якщо пацієнтка втрачає надію, якщо потрібен швидкий ефект, якщо набряк щільний або фібредема вже розвинулася, можна вдатися до сильного тиску.
- Якщо ж мова йде про профілактику, якщо можна працювати, скільки треба, якщо набряк нестійкий і м’який, слід орієнтуватися на слабкий тиск.
При лімфедемі особливо важлива прихильність пацієнтки до терапії, тому вона повинна брати участь у виборі тактики, усвідомлюючи її переваги і недоліки.
Епізод ІІІ. Чотири сторони однієї медалі
У західномедичних країнах тиск в пневмоманжеті зазначають в міліметрах ртутного стовпа (mm Hg). У нас – в секундах.
Точніше, в умовних дозах, які складаються з постійної продуктивності компресора, тривалості відкриття клапана камери (ті самі секунди) і об’єму камери. Якби об’єм не змінювався, і ми б писали mm Hg. Але він залежить, щонайменше, від трьох складових: в проекції якої частини тіла знаходиться камера, який застосований тип застібки і наскільки щільно вона виконана. Емпірично всім цим можна нехтувати, орієнтуючись на суб’єктивні відчуття пацієнта (все одно на Заході теж так роблять), тому наступним за значенням показником виявляється тривалість надування – в секундах, які й стають одиницею виміру.
Але всі нормальні лікарі користуються mm Hg (інженери паскалями). Чому? По-перше, якісь одиниці потрібні, щоб лікар прописав режим лікування. Mm Hg легко вимірні, звичні і логічні. По-друге, стандартизація дозволяє якось співставляти апарати і методики з різних країн.
Часом можна почути, що при виконанні процедур не можна виходити за межи якогось максимального тиску. Цей критичний тиск визначають то на равні 70 mm Hg, то на рівні 120 mm Hg.
Важливо розуміти, що ніякого фізіологічного значення ці цифри не мають. Бо тиск всередині камери (Р1) не говорить нам ні про те, який тиск надута камера здійснює на поверхню шкіри (P2) пацієнта, ані тим більш про те, як тиск розподіляється в товщі тканин (Р3). Це три малопов’язані величини.
Більш того, польські вчені з’ясували, що Р1>P2. А американські дізналися, що Р1≤P2. Зрозуміло, чому. Неважко змоделювати ситуацію, коли тиск від туго застебнутої, хоча ще не надутої манжети (0 mm Hg) пацієнт відчує як 20-30 mm Hg. Або ж тиск 100-120 mm Hg він відчує як 70 mm Hg. Це регулюється щільністю застібки ще до ввімкнення компресора.
Правда, всюди прийнято накладати манжету впритул по фігурі, це свого роду «рівні умови» в міжнародній практиці. Але якщо значення параметра може змінюватися в принципі, чому не міняти його на потребу пацієнта? Тож, якщо вам застебнули тісно або слабко, це не недбалість, а спеціальний лікарський пропис.
Загалом все це означає, що знання точної кількості mm Hg в камері без урахування додаткових умов досить мало про що говорить. Дослідники повинні його знати. Виробники повинні його знати, формуючи рекомендації щодо застосування. Але для практичного виконання готових рекомендацій номінальне значення Р1 майже не суттєво.