Пневмокомпресійна терапія при COVID-19

Проєкт від 22.10.2021 р. для обговорення

Загальні положення

Серед очікуваної користі:

  • У осіб з групи ризику та осіб з постковідним синдромом – ліквідація набряків (зменшення серцево-судинного навантаження, полегшення місцевого транспорту лейкоцитів та антитіл, фармацевтичних препаратів); корекція наслідків хронічної гіподинамії або фізичних перенавантажень (відновлення аеробного метаболізму); зменшення наслідків стресу (прискорення процесів відновлення, компенсації, репарації).
  • У осіб з COVID-19 – додатково компенсація ішемічних порушень (корекція гемодинамічної та гемічної гіпоксії, елемент попередження пролежнів); профілактика флеботромбозу, симптоматична терапія.

Будь-який апарат для переміжної пневматичної компресії (об’ємного пневмопресингу, пресотерапії), зокрема й не сертифікований в Україні як виріб медичного призначення, може бути використаний для реалізації цих рекомендацій, якщо за його допомогою можна відтворити рекомендовані параметри впливу.

За потреби один апарат може працювати одночасно з двома пацієнтами. Для цього деякі виробники передбачають можливість підключення кількох пневмоманжет до одного апарата шляхом розгалуження пневматичних трубок. При цьому слід визначити втрати робочого тиску шляхом тимчасового під’єднання манометра до пневматичної системи. Втрати в межах 10% можна вважати допустимими.

Дезінфекція апаратів має проводитись згідно з інструкціями виробника. Як правило, поверхні апаратів можуть оброблятися ультрафіолетовим опроміненням, а також мильними та спиртовими розчинами, за умови запобігання потрапляння рідин всередину електронної та пневматичної частин пристою. Пневматичні елементи деяких апаратів розраховані на індивідуальне використання. Можлива додаткова ізоляція поверхонь апарата водонепроникними плівками з наступною обробкою чи заміною лише цих чохлів.

Тромбопрофілактика

Чинний протокол «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)» [Наказ МОЗ від 2020 № 762] рекомендує застосовувати переміжну пневматичну компресію нижніх кінцівок у випадку протипоказань до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії, зокрема: кількості тромбоцитів <50×109/л; високому ризику кровотечі; травмі з високим ризиком кровотечі; активній кровотечі; гепарин-індукованій тромбоцитопенії; геморагічному інсульті; гострому бактеріальному ендокардиті; нестабільній артеріальній гіпертензії (систолічний тиск вище за 180 або діастолічний тиск вище 110 мм рт.ст.); печінковій недостатності. З огляду на відомі дослідження з пневмокомпресійної терапії слід додати, що її призначення може розглядатись і в інших ситуаціях, коли застосування гепаринопрофілактики обмежене: при вираженій дисфункції нирок та гемодіалізі [Kanbay, 2020]. Слід також зауважити, що вагітність, активне онкологічне захворювання [Horowitz, 2020] і наявність тромбозу вен нижніх кінцівок не є перешкодою для проведення пневмокомпресійної терапії, хоч і вимагає обережності, тоді як серцева недостатність IV класу за NYHA є протипоказанням [Rabe, 2020].

Методика

З метою тромбопрофілактики використовуються пневмокомпресійні апарати з пневмоманжетою різної конструкції (для стопи; стопи й гомілки; гомілки; стопи, гомілки та стегна). Хоча інтенсивність впливу на гемодинаміку корелює з площею поверхні пневмоманжети, всі ці варіанти конструкції покращують венозний відтік з нижніх кінцівок.

Таблиця: деякі значення параметрів пневмокомпресійних апаратів, що застосовуються для профілактики флеботромбозу.

Виріб медичного призначення (виробник, країна)

Зони

Тривалість надуву, компресії, с.

Максимум тиску (плато),  мм рт. ст.

Тривалість сдуву чи паузи, с.

Flowtron ACS900 Active Compression System (Arjo, Швеція) [arjo.com]

Гомілка, стегно

12

40…45 ± 5

48

Стопа

3

130 ± 10

27

Kendall SCD 700 Sequential Compression System (Cardinal Health, раніше Covidien, Ірландія) [cardinalhealth.com]

Гомілка, стегно

11

45 ± 2

20-60

Стопа

5

130 ± 5

20-60

VenaFlow Elite System (DJO UK LTD, Англія) [djoglobal.eu]

Гомілка, стегно

6

45 ± 7

54

Стопа

6

~130

54

При застосуванні пневмоманжети пацієнти мають бути обізнані в меті процедури, не знімати пристрій без відома медичного персоналу, повідомляти медсестрі про біль чи зміни відчуттів в кінцівках. Пневмоманжета закріплюється суворо згідно інструкцій виробника, між нею і тілом пацієнта мають поміщатись два пальці; неправильне накладання пневмоманжети є однією з найчастіших помилок при виконанні пневмокомпресійної терапії. Під час знімання пневмоманжети для виконання процедур, маніпуляцій, а в іншому випадку – кожні 8 годин має оцінюватись стан шкіри і м’яких тканин під пневмоманжетою (наявність і рівень болю, блідість, пульсація, парестезії, параліч, аномалії шкіри, посилення набряку, ознаки ймовірного тромбозу). До відновлення активних рухів процедури проводяться цілодобово; у випадку перерви в процедурі довше 2 годин її продовження здійснюється за приписом лікаря.

Корекція дихальної недостатності

Досвід застосування пневмопресингу в лікуванні легеневої патології обмежений. Пневмопресинг описаний як додатковий засіб в комплексній реабілітації пацієнтів з пневмоконіозами, хронічною бронхообструктивною патологією (зокрема у фазі загострення). У стані спокою навіть однократне його застосування викликає зростання венозного повернення та хвилинного об’єму крові, підвищення перфузії малого кола кровообігу [Dereppe, 1990. Moady, 2019], підвищення РО2 артеріальної крові [Kwak, 2011], сприяє розрідженню та виведенню мокротиння та суб’єктивному полегшенню дихання. Є позитивний досвід застосування пневмопресингу в роботі з пацієнтами з хронічною неспецифічною пневмонією [Таршинова, 2015, с. 176-7, 203-4]. Оскільки легенева патологія, зокрема пневмонії, є фактором тромботичного ризику, частіше пневмокомпресійну терапію застосовують за відповідною методикою як засіб тромбопрофілактики, наприклад, у пацієнтів з серцевосудинними захворюваннями в разі розвитку гострої респіраторної інфекції [Горелов, 2020]. В умовах стаціонарної, амбулаторної допомоги та медичної реабілітації пневматична компресія при запаленні легеневої паренхіми застосовується від початку полегшення (припинення) лихоманки. Можливе короткочасне посилення симптомів, зокрема, дихальної недостатності (перші хвилини), інтоксикації (перші години), кашлю (кілька діб). За відсутності декомпенсованої серцевої недостатності пневмокомпресійна терапія не посилює набряк легень.

Безпека застосування пневмопресингу в умовах гіперцитокінемії та гострого респіраторного дистрес-синдрому потребує спеціального вивчення. Передбачуваність стану пацієнта впродовж доби є вирішальном фактором у прийнятті рішення про допустимість проведення пневмопресингу пацієнту з COVID-19.

Методика

Початково процедури можуть виконуватись за методикою, наведеною для тромбопрофілактики. Можливе скорочення процедур (але не менше 20 хв), тривалість надуву 1-2 с, тиск 40-50 мм рт.ст., тривалість паузи 2-4 с. При хорошій переносимості можливе проведення також процедур вздовж спини (особливо у маломобільних пацієнтів як елемент попередження пролежнів) з тими ж налаштуваннями, напрямок руху пневматичної хвилі від голови до стегон і поперемінно у зворотньому напрямку. Загальна тривалість процедур складає 40-60 хв щоденно.

Корекція інтоксикаційного синдрому

Серед практичних лікарів, які застосовують пневмопресинг, поширена думка про те, що процедури неспецифічно зменшують прояви інтоксикаційного синдрому. Однак наукова перевірка й узагальнення цього практичного досвіду досі не проводились. Невідомі клінічні дослідження, спеціально присвячені визначенню порівняльної клінічної значущості дезінтоксикаційного ефекту пневмокомпресійної терапії. Натомість є окремі дані, що дозволяють опосередковано обґрунтувати можливість дезінтоксикаційного ефекту та пояснити ймовірний механізм. Зокрема, відомо, що процедури пневмопресингу можуть вести до окиснення проміжних метаболітів [Martin, 2015]; підвищення проникності біологічних мембран; прискорення руху лімфи [Kitayama Sh, 2017] і, відповідно, збільшення об’єму лімфатичного відтоку; активації сечоутворення [Bickel, 2007; Таршинова, 2015, с. 168-9]. Ряд досліджень за участю спортсменів показав, що короткотривалі метаболічні зміни незначні і, можливо, залежать від методики пневмопресингу. Окрема процедура в перерві між фізичними навантаженнями збільшувала вміст лактату в плазмі (автори не виключили можливість посиленого виведення лактату з м’язів) [Marcello, 2019]; навпаки, близьке за дизайном дослідження виявило не значуще зниження лактату [Overmayer, 2018]; третє близьке за дизайном дослідження, де пневмокомпресія була поєднана з гіпотермією, показало зниження лактату одразу після терапії на 62%, однак подібний ефект дала гіпотермія без компресії [Chan, 2016]. Більш докладне дослідження з анаеробним навантаженням продемонструвало значиме зниження концентрації лактату після пневмокомпресійного втручання порівняно з плацебо [Martin, 2015]. Водночас дослідження демонструють суттєве прискорення процесів репаративної регенерації сухожиль, кісткової тканини та шкіри. Ці явища опосередковано підтверджують можливість, принаймні, локального прискорення дезінтоксикаційних процесів. Ці непрямі доводи можливої користі застосування пневмопресингу доцільно взяти до уваги в період реабілітації, при стабільному стані пацієнтів.

Методика

Початково процедури можуть виконуватись за методикою, наведеною для тромбопрофілактики. При добрій переносимості можливе збільшення пневмомеханічного навантаження (тривалість надуву довільна, тиск 40-50 мм рт.ст., напрямок руху пневматичної хвилі від пальців до тулуба), достатнім є проведення процедур на нижніх кінцівках, тривалістю 40-60 хв щоденно або через день.

Корекція розладів адаптації

Процедура може бути рекомендована медичним працівникам (особам в групі ризику зараження), які мають можливість отримувати процедури за місцем роботи; особам, яким призначено реабілітацію у зв’язку з віддаленими наслідками коронавірусної інфекції. Метою терапії є попередження порушень адаптації в умовах постійних фізичних та психоемоційних перенавантажень, корекція станів передхвороби та клінічно виражених дезадаптозів, симптоматична терапія постковідного синдрому.

Уявлення про дію пневмопресингу основане на спостереженнях явищ м’язевого розслаблення, рефлекторного гальмування вищих відділів центральної нервової системи (сонливість, релаксація), нормалізації тонуса симпатичного і парасимпатичного відділів автономної нервової системи. У підтримці адаптаційно-компенсаторних реакцій мають роль локальна (зони підвищеного навантаження: ноги, спина) та загальна корекція кровообігу та прискорення обмуну речовин.

Вивчення можливостей пневмопресингу при десинхронозних розладах та втомі при тривалому перебуванні в екстремальних умовах показало покращення функціональних показників серцево-судинної системи (зниження систолічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, покращення даних ЕКГ), а також суб’єктивні зміни у вигляді покращення загального самопочуття та емоційного фону, припинення головного болю, появу бажання рухової діяльності [Моїсеєнко, 2006].

Ряд спостережень був зроблений при залученні пневмопресингу в комплекс реабілітаційних заходів для військовослужбовців – учасників АТО/ООС. Було показано, що деякі режими пневмопресингу, зокрема, в ділянці спини, рефлекторно сприяють розвитку загальної релаксації, парасимпатикотонії, та активують систему пропріорецепції [Зайцев, 2018], сприяють зменшенню серцевого навантаження (передусім пормалізують артеріальний тиск), зростанню активності регуляторних, зокрема нейрогуморальних систем і зменшенню їхньої напруженості [Зайцев, 2017]. Упродовж комплексної реабілітації спостерігаються ознаки активних адаптаційних процесів та розвиток компенсації функціонального стану. Оскільки адаптаційні зміни найінтенсивніші в період 3 7 доби від початку курсу, тривалість лікування пневмопресингом при дезадаптозах має становити 7 10 діб [Зайцев, 2019].

Відоме застосування пневмопресингу в програмі медичної реабілітації хворих після перенесеної інфекції COVID-19 з супутньою патологією центральної нервової системи [Ефименко, 2020].

У малому дослідженні суб’єктивної самооцінки якості нічного сну під час курсу пневмопресингу у пацієнтів з хронічними неінфекційними захворюваннями було відмічено тенденцію до зростання фактичної тривалості сну та підвищення загальної якості сну. Покращення відзначались за такими симптомами, як самопочуття після ранкового пробудження, відчуття розбитості, недосипання при ранковому пробудженні, глибина сну, денна сонливість, денна перевтома, психоемоційне збудження або прийом стимуляторів перед сном. Був зроблений висновок, що клінічне значення пневмопресингу полягає у зменшенні больових відчуттів, підвищенні стійкості процесу нічного сну, поліпшенні ранкового самопочуття та денної працездатності [Зайцев, 2016].

Вплив пневмопресингу на імунну систему потребує подальшого вивчення. Вважається, що пневмопресинг інгібує ексудативну фазу запалення та, ймовірно, прискорює транспорт медіаторів запалення, лейкоцитів та імуноглобулінів [Зайцев, 2015]. Процедура пневмопресингу підвищує тканинну оксигенацію [Chohan, 2020], інгібує експресію CYR61 та CTGF [Sheldon, 2012], підвищує експресію MCP-1, CXCL1 та VEGF [Roseguini, 2011], а також впливає на деякі плазматичні маркери запалення [Tessari, 2018], Akt-mTOR сигнальний каскад [Martin, 2017] і не впливає на С-реактивний протеїн [Draper, 2020]. При травматичному запаленні курс ОП збільшує локальну присутність сенсорного нейропептиду, пептиду, зв’язаного с геном кальцитонину (CGRP), та субстанції P, які не тільки прозапальні, але і стимулюють проліферацію [Dahl, 2007].

Методика

Для адаптаційної терапії достатньо виконання процедури пневмопресингу спини й обох ніг. У випадку дефіциту часу можна, починаючи з другої процедури, обмежитись якоюсь однією локалізацією (ноги чи спина), обравши її з урахуванням відчуттів пацієнта. В будь-якому разі загальний сеанс має тривати не менше 15 хв, оптимально 25-40 хв. Тривалість надуву від 1 до 10 с (оптимально 1-2 с), максимальний тиск 50-60 мм рт. ст., тривалість сдуву довільна. Напрямок руху пневмохвилі: на кінцівках від пальців до кульшових суглобів, для спини поперемінно від шиї (голови) до стегон і в зворотній бік, а за схильності до гіпертензії чи підвищеної збудливості – тільки від голови до стегон. На курс необхідно 7-11 процедур, бажано щоденних.

Список літератури

  1. “Про затвердження протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)»” : Наказ МОЗ України від 02.04.2020 р. № 762 : станом на 13 трав. 2021 р.
  2. Kanbay M. et al. An update review of intradialytic hypotension: concept, risk factors, clinical implications and management. Clinical Kidney Journal. 2020. V. 13, № 6. P. 981 993. doi:10.1093/ckj/sfaa078
  3. Horowitz N.A., Brenner B. Thrombosis and hemostasis issues in cancer patients with COVID-19. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2020. V. 46, № 07. P. 785 788. doi:10.1055/s-0040-1714275
  4. E. Rabe et al. Risks and contraindications of medical compression treatment A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology: The Journal of Venous Disease. 2020. V. 35, № 7. P. 447 460. doi:10.1177/0268355520909066
  5. Flowtron ACS900 – DVT pump | Arjo. Arjo
  6. SCD Medical – Kendall SCD™ 700 Smart Compression™ | Cardinal Health. Cardinal Health: Healthcare Solutions, Logistics & Supplies
  7. DJO Incorporated – VenaFlow Elite System. DJO Incorporated – Index
  8. Dereppe H, Hoylaerts M, Renard M. Hemodynamic impact of pressotherapy. J Mal Vasc 1990; 15: 267 269.
  9. Moady G, Bickel A, Shturman A, Khader M, Atar S. The safety and hemodynamic effects of pneumatic sleeves in patients with severe left ventricular dysfunction. Isr Med Assoc J 2019; 21: 649 652.
  10. Kwak H.J. et al. The intermittent sequential compression device on the lower extremities attenuates the decrease in regional cerebral oxygen saturation during sitting position under sevoflurane anesthesia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology. 2011. V. 23, № 1. P. 1 5. doi:10.1097/ana.0b013e3181e97a5e
  11. Таршинова Л. А., Ельчиц Т. В., Зайцев Д. В. Теория и практика объёмного пневмопрессинга : монографія. Ред. М. В. Лобода. Saarbrücken : LAP LAMBERT Academic Publishing, 2015. 264 с.
  12. Горелов А.В., Плоскирева А.А., Руженцова Т.А., Семененко Т.А., Ойноткинова О.Ш. и др. Ведение пациентов с острыми респираторными инфекциями на фоне хронической сердечно-сосудистой патологии. Клинические рекомендации 2020. Академия медицины и спорта. 2020;1(1):45-85. doi:10.15829/2712-7567-2020-1-45-85
  13. Martin JS, Friedenreich ZD, Borges AR, Roberts MD. Acute Effects of Peristaltic Pneumatic Compression on Repeated Anaerobic Exercise Performance and Blood Lactate Clearance. J Strength Cond Res. 2015; 29(10):2900-2906. doi:10.1519/JSC.0000000000000928
  14. Kitayama Sh, Maegawa J, Matsubara Sh, Kobayashi Sh, Mikami T, Hirotomi K, and Kagimoto Sh. Lymphatic Research and Biology. Mar 2017. Vol. 15 Iss. 1. 77-86. http://doi.org/10.1089/lrb.2016.0031
  15. Bickel, Amitai et al. Overcoming reduced hepatic and renal perfusion caused by positive-pressure pneumoperitoneum. Archives of surgery (Chicago, Ill. : 1960) vol. 142,2 (2007): 119-24; discussion 125. doi:10.1001/archsurg.142.2.119
  16. Marcello RT, Fortini L, Greer BK. Intermittent pneumatic compression boot use elevates blood lactate during subsequent exercise. Int J Exerc Sci. 2019;12(2):385-392.
  17. Overmayer RG, Driller MW. Pneumatic compression fails to improve performance recovery in trained cyclists. Int J Sports Physiol Perform. 2018;13(4):490-495. doi:10.1123/ijspp.2017-0207
  18. Chan YY, Yim YM, Bercades D, Cheng TT, Ngo KL, Lo KK. Comparison of different cryotherapy recovery methods in elite junior cyclists. Asia Pac J Sports Med Arthrosc Rehabil Technol. 2016;5:17-23. doi:10.1016/j.asmart.2016.06.001
  19. Психофізіологічний супровід антарктичних експедицій : метод. рек. Є. В. Моїсеєнко та ін. Київ, 2006. 35 с.
  20. Зайцев Д.В., Кальниш В.В., Пишнов Г.Ю. Особливості впливу об’ємного пневмопресингу на функціональний стан організму при реабілітації комбатантів. / Український журнал з проблем медицини праці. 2018. № 2(55). С. 47-56. doi:10.33573/ujoh2018.02.047
  21. Зайцев Д.В., Кальниш В.В., Пишнов Г.Ю. Ефективність застосування методу об’ємного пневмопресингу під час реабілітації учасників антитерористичної операції. Український журнал з проблем медицини праці. 2017. № 2(51). С. 46-54. doi:10.33573/ujoh2017.02.046
  22. Зайцев Д.В. Особливості динаміки функціонального стану комбатантів з наслідками бойового стресу за показниками варіабельності серцевого ритму впродовж курсу комплексної реабілітації. Український журнал з проблем медицини праці. 2019. Т. 15. № 2. С. 152-161. doi:10.33573/ujoh2019.02.152
  23. Ефименко Н.В., Кайсинова А.С., Тер-Акопов Г.Н., Семухин А.Н., Великанов Д.И. и др. Медицинская реабилитация на курорте больных, перенесших новую коронавирусную инфекцию (2019-nCoV). Курортная медицина. 2020. № 2. С.4-13.
  24. Зайцев Д. В. Вплив об’ємного пневмопресингу на нічний сон: пілотне анкетування. Перспективи розвитку медичної та фізичної реабілітації на різних рівнях надання медичної допомоги : Матеріали наук.-практ. конф., м. Тернопіль, 6 жовт. 2016 р. 2016. С. 160.
  25. Зайцев Д.В., Карамзина Л.А. К вопросу о механизме действия объемного пневмопрессинга. Загальна патологія та патологічна фізіологія. 2015. Т. 10. №1. С. 99-107.
  26. Chohan A, Abram S, Parkes A, Haworth L, Whitaker JC. Examination of a new mobile intermittent pneumatic compression device in healthy adults. J Wound Care. 2020;29(6):370-374. doi:10.12968/jowc.2020.29.6.370
  27. Sheldon RD, Roseguini BT, Thyfault JP, Crist BD, Laughlin MH, Newcomer SC. Acute impact of intermittent pneumatic leg compression frequency on limb hemodynamics, vascular function, and skeletal muscle gene expression in humans. J Appl Physiol (1985). 2012;112(12):2099-2109. doi:10.1152/japplphysiol.00042.2012
  28. Roseguini BT, Arce-Esquivel AA, Newcomer SC, Laughlin MH. Impact of a single session of intermittent pneumatic leg compressions on skeletal muscle and isolated artery gene expression in rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2011;301(6):R1658-R1668. doi:10.1152/ajpregu.00457.2011
  29. Tessari M, Tisato V, Rimondi E, Zamboni P, Malagoni AM. Effects of intermittent pneumatic compression treatment on clinical outcomes and biochemical markers in patients at low mobility with lower limb edema. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(4):500-510. doi:10.1016/j.jvsv.2018.01.019
  30. Martin JS, Kephart WC, Mobley CB, Wilson TJ, Goodlett MD, Roberts MD. A single 60-min bout of peristaltic pulse external pneumatic compression transiently upregulates phosphorylated ribosomal protein s6. Clin Physiol Funct Imaging. 2017;37(6):602-609. doi:10.1111/cpf.12343
  31. Draper SN, Kullman EL, Sparks KE, Little K, Thoman J. Effects of Intermittent Pneumatic Compression on Delayed Onset Muscle Soreness (DOMS) in Long Distance Runners. Int J Exerc Sci. 2020;13(2):75-86.
  32. Dahl J., Li J., Bring D.K., Renstro¨m P., Ackermann P.W. (2007) Intermittent pneumatic compression enhances neurovascular ingrowth and tissue proliferation during connective tissue healing: a study in the rat. J Orthop Res, 25, 1185 1192.
0