Как лечить лимфедему пневмопрессингом?

Речь пойдет о лимфедеме после перенесенного онкологического заболевания. Эти же положения, в общем, применимы и к идиопатической лимфедеме, а вот лечение симптоматических лимфатических отеков может отличаться.
Изложу свои личные “рабочие” принципы, на которые ориентируюсь в практике. Дискуссия приветствуется.

Обычно пациенты-реабилитанты онкологического профиля допускаются к процедурам объемного пневмопрессинга по разрешению врача-онколога. Это связано с ожиданием, что пневмопрессинг может ускорять метастазирование (если оно есть).

Принципы

1. Лимфедема имеет стадии. При разных стадиях лечение может отличаться.
2. Лимфедема – одно из тех заболеваний, при которых в пневмопрессинге почти неизбежно “титрование дозы”, т.е. эмпирический подбор оптимальных параметров.

Учтите, что оценивать результат процедуры нужно не раньше, чем через 4-5 часов после ее проведения.

Подробности

О стадиях. Их можно выделить три, с натяжкой – пять.

Стадия 0, доклиническая. Пациент уже в группе риска по лимфедеме, но симптоматики нет.

В это время цель проведения пневмопрессинга – поддержка функционирования системы лимфатического оттока. Ориентировочно можно рекомендовать применение легких (40-60 мм рт.ст.) и быстрых (надув 1 секунда) режимов. Процедуры общей длительностью до 20-25 минут можно проводить по схеме: 1-2 раза в неделю в течение 2-3 месяцев; или же курсами в течение 1-1,5 года: по 5-7 ежедневных процедур каждые 2-4 месяца.

Стадия 1, преходящий (нестойкий) отек. Характерны заметные колебания объема (реже – границы) отека. Типична суточная динамика: после ночного сна отек отсутствует (ст. 1а) или заметно меньше (ст. 1б), а к вечеру накапливается. Возможна динамика в зависимости от применения и не применения терапевтических средств и мероприятий.

Цель пневмопрессинга при нестойкой лимфедеме – компенсировать затрудненный дренаж лимфы, восстановить физиологическую работу лимфатических сосудов; клинически – добиться излечения (?) или ремиссии и поддерживать ее.

Стадия 2, стойкий мягкий отек. Переходная форма – тестоватость, пастозность тканей (ст.2а), когда при надавливании пальцем остается углубление. Более выраженная фаза (ст. 2б) – упругость тканей, поначалу глубинных слоев, а затем и более поверхностных.

Цель пневмопрессинга – добиться регресса до стадии нестойкого отека или даже клинической ремиссии и стабилизировать достигнутое состояние; при невозможности этого – предотвратить прогрессирование процесса.

Стадия 3, стойкий твердый отек, фибредема.

Фибредема консервативными средствами не излечивается, поэтому цели пневмопрессинга симптоматические: уменьшить объемы отека, стабилизировать ситуацию, предотвратить усугубление патологии и развитие осложнений.

Стадия 3а – осложнения. В данном контексте я имею в виду разнообразные обстоятельства, имеющие значение именно для назначения пневмопрессинга: истончение или огрубление кожи, микротравмы, наличие сопутствующих заболеваний, особенно сосудистых в той же пораженной конечности, и т.д. Общий совет в данном случае – действовать симптоматически.

Частные вопросы

– Следует ли лечить лимфедему в амбулатории или надо приобретать пневмокомпрессионный аппарат для самостоятельной работы на дому?

1. На доклинической стадии наиболее удобно лечение в амбулатории. Начиная со стадии нестойкого отека лечение носит поддерживающий характер, поэтому должно быть длительным или многократным.
2. При нестойком отеке можно ограничиться курсовой амбулаторной терапией (довольно частой и продолжительной), однако, если она не даст решительного эффекта, это укажет на вероятность прогрессирования заболевания и поставит вопрос о приобретении домашнего аппарата.
3. При стадии стойкого мягкого отека можно уверенно рекомендовать долгосрочную терапию на дому. В противном случае надо учитывать, что эпизодические процедуры малоэффективны (допустима работа через день, если применяют сильную компрессию), а курсы в амбулатории должны быть продолжительными (не менее 15 процедур) и частыми: каждые 1,5-2 месяца для активной терапии или 4-6 месяцев для поддержки.
4. При фибредеме вопрос решается индивидуально. Если после пробного курса (не менее 5 процедур) отек явно не поддается, лечение можно ограничить амбулаторными поддерживающими курсами, частота которых зависит от симптоматики. Если же динамика есть, можно планировать долгосрочную (постоянную) терапию на дому.

– Можно ли проводить процедуру пневмопрессинга поверх эластического трикотажного изделия (чулка, бинта)?

Да, можно, даже желательно, конечно, если трикотаж правильно подобран и правильно надет.

– Нужен ли градиент давления в пневмоманжете?

Едва ли. Процедуры проводятся лежа и нет необходимости преодолевать гравитационное давление жидкости, как, например, при ношении эластических чулок. Кроме того, случайный излишек компрессии может травмировать или перекрыть лимфатические сосуды. При необходимости градиент можно формировать вручную, ориентируясь на локализацию и стадию отека, но доверять это автоматическим настройкам не следует.

– Имеет ли значение время суток?

На ранних стадиях, пока есть суточная динамика, нужно понимать, что ближе к вечеру лечение носит скорее симптоматический характер (задача – убрать отек), а в утренние часы – скорее патогенетический (задача – заставить сосуды работать). Соответственно, режимы могут различаться.

– Нужно применять только режим волны “с запоминанием”?

Безусловно, именно этот режим – когда дистальные камеры остаются надутыми в течение всего цикла волны, т.е. максимум давления не перемещается по конечности, а распространяется по ней – это именно лимфодренажный режим. Вместе с тем надо иметь в виду, что он оптимизирован для работы с тканевой жидкостью, а не внутрисосудистой, т.к. сосуды физиологически нуждаются в декомпрессии не меньше, чем в сжатии. Поэтому применять его или нет, зависит от того, как врач видит патогенез и тактику в каждом конкретном случае. Разумеется, этот режим целесообразен преимущественно в проекции отека: если отечна не вся конечность, а только часть, такой режим уместен только при наличии градиента давления.

Параметры пневмопрессинга

Направление движения воздушной волны. На мой взгляд, при лимфедеме целесообразно только движение от пальцев к сердцу, т.е. классическое лимфодренажное.

Желательно использование манжет с перекрывающимися камерами, иначе манжета будет действовать неравномерно, делая поверхность конечности “гофрированной”. Для оттока собственно лимфы это не существенно, но миграция избыточной межклеточной жидкости будет недостаточно эффективной. Если манжеты такого устройства нет, можно застегивать камеры внахлест или же после завершения основного времени процедуры сместить манжету на половину ширины камер. При этом максимум давления камер придется на те зоны, где во время процедуры находился минимум, и они также будут промассированы.

Длительность процедуры – предмет догадок. На практике она чаще диктуется бытовыми обстоятельствами, а не терапевтической потребностью. Думаю, в условиях медучреждения то, что достижимо в принципе, может быть достигнуто за 40 минут.

При лимфедеме – в меньшей степени, чем при других сосудистых заболеваниях, однако – иногда полезно учитывать скорость движения пневматической волны. Чем дольше надувается каждая камера, тем медленнее движется волна и тем меньшее количество массажных волн получит пациент за единицу времени. Вместе с тем, количество волн возрастает при уменьшении количества активных камер. Иначе говоря, медленные программы эффективнее при сегментарной работе.

Говоря о локализации процедур, можно выделять такие зоны.
1) Где нарушился лимфатический отток? Зона лимфостаза, классически – нога, рука.
2) Где причина, где были перекрыты пути оттока? Классически – малый таз, плечевой пояс.
Признаком недоработки в этой зоне является миграция отека в проксимальном направлении. Есть две заслуживающих внимания практики. Первая – прорабатывать эту зону перед воздействием непосредственно на пораженную конечность, чтобы освободить в тканях и сосудах место для последующего дренажа лимфы из зоны лимфостаза и экссудата из зоны отека. Вторая – обратная: прорабатывать этот участок после проведения процедуры на конечности, чтобы ускорить и по возможности направить дальнейший отток доставленных сюда жидкостей в здоровый сосудистый бассейн. Наверное, оба подхода логичны и должны применяться, т.е. при работе, например, с верхней конечностью следует провести процедуру на плечелопаточной зоне, затем на руке и вновь на плече. Давление при этом должно быть небольшим, легким: во-первых, чтобы не перекрыть дистальные сосуды еще больше, во-вторых, с учетом того, что именно здесь находятся частью пораженные, а частью здоровые (компенсирующие) участки сосудов и узлы – и тем, и тем сильная медленная компрессия не будет полезна.
3) Куда бы поступала лимфа, если бы травмы не было? Классически – поясница, спина. Некоторые опытные специалисты уделяют внимание этим зонам в работе с пациентами, но большинство врачей этим пренебрегают (возможно, не по терапевтическим причинам).
4) Остальные области тела при желании или по возможности можно неспецифически прорабатывать с общеукрепляющей целью, особенно в раннем реабилитационном периоде или в видах профилактики.

Сила давления. Среди прочих обстоятельств она влияет и на то, на какую глубину проникает компрессионное воздействие (это также прямо зависит от длительности сдавливания). Расчеты показывали, что при циркулярной компрессии давление растет к глубине, т.к. на действие пневматической камеры накладывается смещение объемов тканей вглубь. Теперь известно, что это не всегда так, поскольку некоторые ткани «крадут» давление, смещаясь в сторону, в то время как другие, особенно фасции, хорошо амортизируют, фактически возвращая компрессию к поверхностным слоям (т.е. наибольший лимфатический отток осуществляется из кожи, клетчатки и поверхностных мышц). Те же фасции, однако, будут поддерживать отек в глубоких слоях мышц, где залегают нервные и сосудистые магистрали, поэтому при дисфункции периферических нервов или кровотока прилагать высокое давление к лимфедеме небезопасно.

Техническое устройство многих пневмокомпрессионных аппаратов, в т.ч. и украинских, связывает силу давления в камере и длительность надува этой камеры в единый комплекс. Врач выбирает между режимами: легкими и быстрыми, “заточенными” на динамику крови и лимфы, и медленными и тяжелыми, влияющими на межклеточную жидкость. Существует также щадящий промежуточный режим, медленный и легкий.

Выбирайте для работы с лимфедемой тот режим, который рекомендован производителем конкретно Вашего пневмокомпрессионного аппарата.

На мой взгляд, при самостоятельной терапии дома в любом случае следует применять легкие режимы (давление в камере от 20-30 до 70-80 мм рт.ст.). Они не дают быстрого эффекта, но, прежде всего, безопасны именно в условиях домашней терапии, которая обычно не слишком пристально контролируется компетентными медиками. Даже не выходя на оптимальные значения компрессии, такая терапия “добирает” эффект за счет регулярности и продолжительности.

Главное преимущество режимов с медленным движением и сильной компрессией (от 100-120 мм рт.ст. и выше) – они эффектны, т.е. одной процедуры достаточно, чтобы визуально уменьшить отек. Главный же их недостаток в том, что они способствуют травматизации сосудов, а также слишком быстро выводят воду из тканей, между тем как жидкость отека это вода с растворенным белком. Белок не успевает уйти, и впоследствии не только тянет на себя свежую воду из сосудов (т.е. слишком быстрое снятие отека это “гарантия” того, что отек вернется), но и провоцирует рост соединительной ткани, т.е. ускоряет переход лимфедемы в фибредему. Поскольку это осложнение уже необратимо, в целом от сильных режимов при лимфедеме медицина отказывается, не смотря на все мольбы пациентов, которым хочется видеть результат здесь и сейчас.
Впрочем, есть группа зарубежных коллег, которые обосновывают применение сильных режимов, и их аргументы, на мой взгляд, нельзя игнорировать. В амбулаторных условиях сильная компрессия допустима при плотном отеке. Соображений в пользу такого мнения несколько:
1) все риски уже реализованы, фиброз уже есть;
2) благодаря выраженной упругости отечных тканей другие режимы за время амбулаторного курса не только не продемонстрируют пациенту убедительной динамики (что вредно психологически), но и в принципе не успеют сработать;
3) при фибредеме возникают патологические пути оттока межклеточной жидкости по пространствам, образующимся в толще тканей. Однако такие щели лишены механизмов дренажа, поэтому активный отток из них требует либо мышечных сокращений, либо сильной внешней динамической компрессии.
Применение сильной компрессии при лимфедеме не может считаться рутинной рекомендацией и требует тщательного обоснования. В крайнем случае это может быть один из элементов пневмокомпрессионного назначения, тогда как “базовой” терапией должна быть слабая и умеренная компрессия.

0

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *