Достеменно невідомо, чи може пневмопресинг викликати механічне порушення тромбу. Втім вважається, що це можливо. Безумовно небезпечним є флотуючий тромб, частина якого не прикріплена до стінки, а знаходиться в просвіті вени. Також вимагають обережності свіжі тромби, піст яких не завершений.
Головна небезпека – розвиток тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Якщо частинка тромбу відривається, вона проходить до серця, звідти потрапляє до легеневої артерії і застрягає в одному з її розгалуджень. При гострому тромбозі глибоких вен ніг невеликі ТЕЛА не рідкісні і зазвичай проходять без істотних скарг і наслідків. За приблизними оцінками, в США ТЕЛА діагностується у 26-28% пацієнтів з гострим тромбозом. Але це небезпечне ускладнення, в 2-6% випадків воно призводить до летального результату.
Якщо тромбоз відбувається вже під час курсу пневмопресингу, тромб виникає в таких ділянках судин і має таку будову, на які пневмопресинг майже не впливає, тому ТЕЛА в таких умовах найменш імовірна. Принаймні, у людей, які за аналогічних обставин не отримують процедур пневмопресингу, ризик ТЕЛА більший.
Але що робити, коли пневмопресинг починаємо вже на тлі тромботичного процесу? Звісно, не у кожного відвідувача амбулаторії можна підозрювати венозний тромбоз. Для експрес-оцінки тромботического ризику застосовуються розрахункові індекси і шкали. Виявивши певні ознаки, передбачені такими шкалами, лікар може перед курсом пневмопресингу призначити ультразвукову доплерографію вен нижніх кінцівок.
При необхідності процедури пневмопресингу можуть проводитися на ділянках тіла, віддалених від зони тромбозу: на іншій нозі, руках, тулубі і голові. За моїми спостереженнями за 10 років, в амбулаторній практиці спостерігалося три випадки можливої тромбоемболії (один був підтверджений); отже, їх частота склала 1:3500. Всі вони відбувалися після, а не під час процедур.
Перевірте свій тромботичний ризик
Шкала IMPROVE використовується для оцінки ризику тромбозу глибоких вен або ТЕЛА у нехірургічних хворих.
Тож, чи є у вас:
|
Перенесені раніше тромбоз глибоких вен, чи тромбофлебіт, чи ТЕЛА? |
+3 бали |
|
Схильність до утворення тромбів (дефіцит протеїну С або S, фактор V Лейдена, вовчаковий антикоагулянт)? |
+2 бали |
|
Парез або параліч ніг? |
+2 бали |
|
Злоякісне новоутворення (крім меланоми шкіри) за останні 5 років? |
+2 бали |
|
Повна знерухомленість останні 7 діб чи більше (перебування в ліжку або на стільці з виходом в туалет або без нього)? |
+1 бал |
|
Вік старше 60 років? |
+1 бал |
Якщо ви отримали 2-3 бали, обговоріть свій результат з лікарем. Якщо у вас 4 бали чи більше, перед курсом пневмопресингу доцільно зробити УЗ дослідження вен нижніх кінцівок.
Может ли оторваться тромб, если тромбоз начнётся на фоне уже идущего курса пневмопрессинга?
Надоело разводить философию и решил я поднять evidence based литературку. Вопрос поставил радикально: есть ли фатальные (или хотя бы клинические) ТЭЛА на фоне пневмопрессинга? И если да, то как часто?
А пока есть инфа, что случится, если наоборот, тромбоз начнется на фоне уже идущего курса тромбопрофилактики.
- Да, так бывает. Есть пациенты, у которых вопреки пневмокомпрессионной терапии (даже круглосуточной) тромботический риск возрастает. И у них бывает ТЭЛА.
- Это бывает редко. Вообще проблемы бывают, но именно ТЭЛА – очень редко, меньше 1%.
- На некоторых материалах (Dhakal, 2019; Стулин, 2018; Chibbaro, 2018) видно, что риск ТЭЛА при гепарине может быть выше, чем при пневмопрессинге. Возможно, это потому, что:
- пневмопрессинг имитирует физическую активность. Тромб, растущий «на пневмопрессинге», априори адаптирован к двигательной нагрузке, тогда как структура тромба «на гепарине» к резким гемодинамическим колебаниям не готова;
- «на пневмопрессинге» тромб растет преимущественно там, куда механическое воздействие «не дотягивается». Поэтому пневмопрессинг просто не мешает такому тромбу, в частности, не срывает его.
|
|
Пациенты с пневмопрессингом |
Пациенты без пневмопрессинга |
||
|
Всего |
В т. ч. ТЭЛА |
Всего |
В т. ч. ТЭЛА |
|
|
Нейрохирургия, неврология |
3870 |
10 |
3218 |
37 |
|
Ортопедия, травматология |
560 |
2 |
818 |
15 |
|
Онкология |
688 |
5 |
370 |
7 |
|
Разное |
20324 |
6 |
10819 |
6 |
| В целом |
25442 |
23 |
15225 |
65 |
31.03.2021
Недавний (2018) опрос в Северном Китае показал, что основное опасение у медицинских работников в отношении пневмокомпрессионной терапии – страх отрыва тромба. Его разделяют 35% опрошенных, и это одно из первых возражений, которые обсуждаются при знакомстве с пневмокомпрессией.
В 2015 году появился отчёт исследования CLOTS-3 (doi: 10.3310/hta19760) «Может ли переменная пневмокомпрессия снизить риск постинсультного тромбоза глубоких вен?» Сейчас я с особенным интересом перечитывал эту вещь, поскольку при инсульте, в отличие от хирургии, тромбопрофилактика (во всяком случае, пневмопрессинг) начинается post factum, когда тромботический риск уже растёт.
Но авторы намеренно исключали пациентов с отёком или другими признаками имеющегося тромбоза (вместе с тем не был исключён риск «немого» тромба: стартовое УЗИ не проводилось, а контрольное не смогло полностью визуализировать вены у почти половины пациентов).
Это прокомментировали так: «Высказывались опасения, что применение переменной пневматической компрессии пациентам, у которых уже может быть тромбоз глубоких вен, может сместить тромб и повысить риск ТЭЛА. Однако этот потенциальный риск до сих пор не был задокументирован в рандомизированных клинических исследованиях. Мы не обнаружили сообщений о случаях, которые бы убедительно свидетельствовали о том, что это произошло».