Чи може відірватись тромб від пневмопресингу?

Достеменно невідомо, чи може пневмопресинг викликати механічне порушення тромбу. Втім вважається, що це можливо. Безумовно небезпечним є флотуючий тромб, частина якого не прикріплена до стінки, а знаходиться в просвіті вени. Також вимагають обережності свіжі тромби, піст яких не завершений.

Головна небезпека – розвиток тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА). Якщо частинка тромбу відривається, вона проходить до серця, звідти потрапляє до легеневої артерії і застрягає в одному з її розгалуджень. При гострому тромбозі глибоких вен ніг невеликі ТЕЛА не рідкісні і зазвичай проходять без істотних скарг і наслідків. За приблизними оцінками, в США ТЕЛА діагностується у 26-28% пацієнтів з гострим тромбозом. Але це небезпечне ускладнення, в 2-6% випадків воно призводить до летального результату.

Якщо тромбоз відбувається вже під час курсу пневмопресингу, тромб виникає в таких ділянках судин і має таку будову, на які пневмопресинг майже не впливає, тому ТЕЛА в таких умовах найменш імовірна. Принаймні, у людей, які за аналогічних обставин не отримують процедур пневмопресингу, ризик ТЕЛА більший.

Але що робити, коли пневмопресинг починаємо вже на тлі тромботичного процесу? Звісно, не у кожного відвідувача амбулаторії можна підозрювати венозний тромбоз. Для експрес-оцінки тромботического ризику застосовуються розрахункові індекси і шкали. Виявивши певні ознаки, передбачені такими шкалами, лікар може перед курсом пневмопресингу призначити ультразвукову доплерографію вен нижніх кінцівок.

При необхідності процедури пневмопресингу можуть проводитися на ділянках тіла, віддалених від зони тромбозу: на іншій нозі, руках, тулубі і голові. За моїми спостереженнями за 10 років, в амбулаторній практиці спостерігалося три випадки можливої ​​тромбоемболії (один був підтверджений); отже, їх частота склала 1:3500. Всі вони відбувалися після, а не під час процедур.

Перевірте свій тромботичний ризик

Шкала IMPROVE використовується для оцінки ризику тромбозу глибоких вен або ТЕЛА у нехірургічних хворих.

Тож, чи є у вас:

Перенесені раніше тромбоз глибоких вен, чи тромбофлебіт, чи ТЕЛА?

+3 бали

Схильність до утворення тромбів (дефіцит протеїну С або S, фактор V Лейдена, вовчаковий антикоагулянт)?

+2 бали

Парез або параліч ніг?

+2 бали

Злоякісне новоутворення (крім меланоми шкіри) за останні 5 років?

+2 бали

Повна знерухомленість останні 7 діб чи більше (перебування в ліжку або на стільці з виходом в туалет або без нього)?

+1 бал

Вік старше 60 років?

+1 бал

Якщо ви отримали 2-3 бали, обговоріть свій результат з лікарем. Якщо у вас 4 бали чи більше, перед курсом пневмопресингу доцільно зробити УЗ дослідження вен нижніх кінцівок.


25.02.2021

Может ли оторваться тромб, если тромбоз начнётся на фоне уже идущего курса пневмопрессинга?

Надоело разводить философию и решил я поднять evidence based литературку. Вопрос поставил радикально: есть ли фатальные (или хотя бы клинические) ТЭЛА на фоне пневмопрессинга? И если да, то как часто?

Как всякий нормальный чел, взял данные самых последних лет. Потом оказалось, что, так как тромбозы начинаются ещё во время операции, их профилактику, в том числе пневмопрессинг, начинают еще интра-, а то и предоперационно. То есть, в современных данных вообще нет варианта, что сначала начался тромбоз, а потом на его фоне начали курс пневмокомпрессии. Такие материалы надо искать лет на пять-десять раньше. Чем я и займусь в меру наличия времени.

А пока есть инфа, что случится, если наоборот, тромбоз начнется на фоне уже идущего курса тромбопрофилактики.

  1. Да, так бывает. Есть пациенты, у которых вопреки пневмокомпрессионной терапии (даже круглосуточной) тромботический риск возрастает. И у них бывает ТЭЛА.
  2. Это бывает редко. Вообще проблемы бывают, но именно ТЭЛА – очень редко, меньше 1%.
  3. На некоторых материалах (Dhakal, 2019; Стулин, 2018; Chibbaro, 2018) видно, что риск ТЭЛА при гепарине может быть выше, чем при пневмопрессинге. Возможно, это потому, что:
  • пневмопрессинг имитирует физическую активность. Тромб, растущий «на пневмопрессинге», априори адаптирован к двигательной нагрузке, тогда как структура тромба «на гепарине» к резким гемодинамическим колебаниям не готова;
  • «на пневмопрессинге» тромб растет преимущественно там, куда механическое воздействие «не дотягивается». Поэтому пневмопрессинг просто не мешает такому тромбу, в частности, не срывает его.

 

Пациенты с пневмопрессингом

Пациенты без пневмопрессинга

Всего

В т. ч. ТЭЛА

Всего

В т. ч. ТЭЛА

Нейрохирургия, неврология
(2 исследования)

3870

10
(0,26%)

3218

37
(1,15%)

Ортопедия, травматология
(2 исследования)

560

2
(0,36%)

818

15
(1,83%)

Онкология
(3 исследования)

688

5
(0,73%)

370

7
(1,9%)

Разное
(2 исследования)

20324

6
(0,03%)

10819

6
(0,06%)

В целом

25442

23
(0,09%)

15225

65
(0,43%)

 


31.03.2021

Недавний (2018) опрос в Северном Китае показал, что основное опасение у медицинских работников в отношении пневмокомпрессионной терапии – страх отрыва тромба. Его разделяют 35% опрошенных, и это одно из первых возражений, которые обсуждаются при знакомстве с пневмокомпрессией.

В 2015 году появился отчёт исследования CLOTS-3 (doi: 10.3310/hta19760) «Может ли переменная пневмокомпрессия снизить риск постинсультного тромбоза глубоких вен?» Сейчас я с особенным интересом перечитывал эту вещь, поскольку при инсульте, в отличие от хирургии, тромбопрофилактика (во всяком случае, пневмопрессинг) начинается post factum, когда тромботический риск уже растёт.

Но авторы намеренно исключали пациентов с отёком или другими признаками имеющегося тромбоза (вместе с тем не был исключён риск «немого» тромба: стартовое УЗИ не проводилось, а контрольное не смогло полностью визуализировать вены у почти половины пациентов).

Это прокомментировали так: «Высказывались опасения, что применение переменной пневматической компрессии пациентам, у которых уже может быть тромбоз глубоких вен, может сместить тромб и повысить риск ТЭЛА. Однако этот потенциальный риск до сих пор не был задокументирован в рандомизированных клинических исследованиях. Мы не обнаружили сообщений о случаях, которые бы убедительно свидетельствовали о том, что это произошло».

0

Залишити відповідь

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *